Диабетическая ретинопатия

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных заболеваний обмена веществ, в основе которого лежит гипергликемия (повышенное содержание сахара в крови) той или иной степени выраженности, связанная с недостатком или снижением активности собственного инсулина.

В последние годы в мире отмечается быстрый рост количества больных сахарным диабетом. По данным Всемирной Организации Здравоохранения 3% населения Земли имеют сахарный диабет и каждые 15 лет количество таких больных удваивается. В современном мире насчитывается свыше 150 миллионов больных сахарным диабетом и, соответственно, лечение данного заболевания является одной из приоритетных задач современной мировой медицины.

Осложнения сахарного диабета включают диабетическую ретинопатию (поражение сетчатки глаза), диабетическую нефропатию (поражение почек), диабетическую полиневропатию, ишемическую болезнь сердца и синдром диабетической стопы.

Диабетическая ретинопатия более распространена при диабете 1-го типа (40%), чем при диабете 2-го типа (20%), и является самой частой причиной легальной слепоты в возрастной группе от 20 до 65 лет. К факторам риска диабетической ретинопатии относится длительность диабета (наиболее существенный фактор риска), плохая компенсация гипергликемии, артериальная гипертония, нефропатия, ожирение, гиперлипидемия, анемия.

Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в обычной популяции. Угроза потери зрения преследует больных диабетом - может отслоиться сетчатка, могут пострадать ее центральные отделы из-за отека или рубцевания. В некоторых случаях наступает слепота, когда сделать ничего нельзя - упущено время.

Практика показала, что консервативная терапия в виде различных капель, уколов и других многочисленных лекарственных препаратов не останавливает прогрессирование заболевания и может применяться исключительно в качестве вспомогательной меры. К сожалению, даже среди врачей до сих пор бытует мнение, что при поражении глаз у больных сахарным диабетом наступление слепоты неизбежно. Между тем многочисленными исследованиями доказано, что большинство глазных осложнений сахарного диабета можно предотвратить.

Диабетическая ретинопатия (ДР) может возникнуть практически у каждого больного, независимо от типа диабета и проводимого лечения. ДР - это неспецифическое поражение сосудов сетчатки, возникающее вследствие длительного нарушения обмена глюкозы, белков, жиров и других веществ, в равной степени характерное как для инсулинзависимого, так и для инсулиннезависимого диабета. Различают непролиферативную и пролиферативную формы диабетической ретинопатии, а также диабетический макулярный отек (отек сетчатки в ее центральном отделе).

Непролиферативная ДР - первая стадия диабетической ретинопатии, которая характеризуется закупоркой и повышенной проницаемостью мелких сосудов сетчатки. Этой форме ретинопатии свойственно многолетнее течение при полном отсутствии каких бы то ни было нарушений зрения.

Препролиферативная ДР - тяжелая непролиферативная ретинопатия, которая сопровождается значительным нарушением кровообращения в сетчатке, ведущим к ее гипоксии (кислородному голоданию), и предшествует появлению пролиферативной ретинопатии.

Пролиферативная ДР - развивается на фоне непролиферативной ДР, когда окклюзия капилляров приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения сетчатки. Страдающая от недостатка кислорода сетчатка выделяет особые вазопролиферативные вещества, призванные запустить рост новообразованных сосудов (неоваскуляризации). Неоваскуляризация в организме обычно выполняет полезную защитную функцию. При травме это способствует ускорению заживления раны, после хирургической пересадки трансплантата - его хорошему приживлению. При диабетической ретинопатии неоваскуляризация оказывает неблагоприятное действие.
Новообразованные сосуды имеют тонкую одноклеточную стенку, которая легко рвется при малейшем напряжении или повышении артериального давления. Небольшие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело подвергаются самопроизвольному рассасыванию, массивные кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм) ведут к внезапной частичной или полной потере зрения, вызывают необративные рубцовые изменения в стекловидном теле.

Тяжелый гемофтальм - не единственная причина потери зрения. В развитии слепоты существенно большее значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания сетчатки и стекловидного тела. Постепенное сокращение этих фиброваскулярных образований, локализующихся обычно вдоль височных сосудистых аркад и на диске зрительного нерва, вызывает развитие тракционного расслоения сетчатки (ретиношизиса), при распространении которого на макулярную (центральную) область сетчатки страдает центральное зрение.

Сокращение фиброзной ткани повышает вероятность разрыва новообразованных сосудов, приводит к рецидивам гемофтальма. Это еще более усиливает процессы рубцевания в стекловидном теле, что, в конечном счете, может быть причиной развития отслойки сетчатки. В этом случае обычно развивается неоваскуляризация радужки и угла передней камеры, вследствие бурного просачивания плазмы крови из новообразованных сосудов блокируются пути оттока внутриглазной жидкости и развивается вторичная неоваскулярная  глаукома (повышение внутриглазного давления, ведущее к нарушению кровообращения и атрофии зрительного нерва), ведущей к развитию необратимой слепоты.

Вышеизложенное описывает наиболее неблагоприятный вариант развития событий. Естественное течение пролиферативной ДР далеко не всегла заканчивается полной слепотой, на любом этапе развитие пролиферативной ретинопатии может самопроизвольно абортироваться, однако остаточные зрительные функции обычно недостаточны для нормальной жизни пациента.

Диабетический макулярный отек - поражение центральных отделов сетчатки. Данное осложнение не приводит к слепоте, но может быть причиной потери способности читать или различать мелкие предметы. Макулярный отек чаще наблюдается при пролиферативной форме ДР, но может отмечаться и при минимальных проявлениях непролиферативной ДР.

Лечение сахарного диабета основывается на постоянной коррекции содержания глюкозы в крови, контроле артериального давления и функции почек.
При появлении тяжелой непролиферативной (препролиферативной) диабетической ретинопатии или диабетического макулярного отека назначается лазеркоагуляция сетчатки.
Запущенные стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, длительно существующее кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) и диабетический макулярный отек, плохо поддающийся лазерному лечению, могут требовать хирургического вмешательства.

Лазеркоагуляция сетчатки является наиболее широко применяемым методом лечения при диабетической ретинопатии и макулярном отеке. Следует особо подчеркнуть, что целью лазерного лечения является предотвращение дальнейшего ухудшения зрения, а не его улучшение, - сетчатку, разрушенную диабетом, не в силах восстановить никакое лечение.

При препролиферативной и незапущенной пролиферативной диабетической ретинопатии выполняется панретинальная лазеркоагуляция, при которой лазерному воздействию подвергается вся сетчатка, исключая ее центральные отделы. Коагуляция обычно выполняется в 3 этапа с интервалами в 1-2 месяца. Лазерному воздействию подвергается неоваскуляризация сетчатки, разрушаются некровоснабжаемые участки сетчатки, в которых не функционируют капилляры и накапливаются вещества, стимулирующие рост новообразованных сосудов и просачивание из патологически измененных сосудов сетчатки. В случае необходимости проводятся дополнительные сеансы лечения, поэтому после завершения лечения лечащим врачом назначается повторный осмотр через 2-4 месяца.

Как сохранить зрение при диабете?
Очень важным моментом для предотвращения слепоты от диабета является раннее выявление и своевременное лазерное лечение диабетической ретинопатии. Для этого необходимо регулярное посещение окулиста и осмотр глазного дна с расширенным зрачком. Это нужно делать обязательно, даже если нет никаких жалоб на зрение. Помните, угрожающие слепотой изменения в сетчатке могут оставаться для Вас незамеченными. При снижении зрения, постепенном или внезапном, следует обратиться к окулисту, не дожидаясь даты следующего запланированного посещения, это поможет при необходимости своевременно начать лечение.

Не следует забывать и о первопричине поражения сетчатки - сахарном диабете. Главным условием сохранения зрения является хорошая компенсация диабета, отсутствие резких колебаний уровня сахара крови и артериального давления. Ваши эндокринолог и терапевт помогут Вам отрегулировать эти показатели.

При четком соблюдении рекомендаций лечащего врача предотвратить слепоту от пролиферативной ретинопатии обычно удается. Более того, своевременно и в полном объеме выполненная панретинальная лазеркоагуляция практически полностью исключает возможность развития гемофтальма и грубых рубцовых изменений сетчатки, ведущих к слепоте. Однако, поскольку вероятность ухудшения состояния сетчатки всегда существует, специалисты Тамбовского МНТК "Микрохирургия глаза" лазерного отделения осуществляют длительное наблюдение за состоянием глаз своих пациентов.