Глаукома

Глаукома – хроническое заболевание глаза, одним из основных симптомов которого является повышенное внутриглазное давление. Повышенное внутриглазное давление оказывает механическое давление на зрительный нерв на фоне ухудшения кровообращения и снижения активности обменных процессов в тканях глазного яблока. Зрительный нерв, находясь в сдавленном состоянии, постепенно атрофируется, что ведет к необратимой потери зрения. Причинами возникновения глаукомы чаще всего становятся возрастные изменения в организме человека.

К сожалению, в начале заболевания человек не испытывает ни каких неприятных ощущений. Снижение зрения наступает уже в развитой стадии заболевания. Поэтому очень важно проходить профилактические осмотры у врача-офтальмолога, обязательно включающие измерение внутриглазного давления. Только раннее выявление и своевременное лечение могут предупредить снижение зрения и развитие слепоты от глаукомы.

Причины возникновения глаукомы
Как правило, первичная глаукома развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Однако в последнее время это заболевание стало встречаться и у более молодых людей. Причиной заболевания являются процессы старения организма, проявляющиеся в ухудшении кровообращения и снижении активности обменных процессов в тканях глаза. Это приводит к «зашлаковыванию» каналов, по которым оттекает вырабатывающаяся внутри глаза жидкость. В результате чего повышается внутриглазное давление. Повышенное внутриглазное давление механически сдавливает зрительный нерв. Находясь в сдавленном состоянии, зрительный нерв подвергается постепенной атрофии. При этом начинает ухудшаться зрение – снижается острота, суживается поле зрения. Чем дольше человек живет с повышенном внутриглазным давлением, тем в большей степени поражается зрительный нерв. К сожалению, снижение зрения при глаукоме – процесс безвозвратный. Лечение глаукомы позволяет лишь сохранить оставшееся зрение. Вернуть потерянное – не возможно. Поэтому очень важно не упустить время – вовремя выявить заболевание и начать проводить лечение.

Симптомы глаукомы
Опасность заболевания состоит в том, что оно начинается незаметно. Человек может не испытывать никаких неприятных ощущений, а через какое-то время случайно обнаружить, что зрение на одном глазу частично потеряно. В этих ситуациях очень важны профилактические осмотры у офтальмолога и проверка внутриглазного давления не реже одного раза в год. При развитой стадии глаукомы человек может ощущать небольшое затуманивание зрения, появление радужных кругов перед глазами, повышенная лучистость при взгляде на источник света. При дальнейшем прогрессировании заболевания начинают появляться темные пятна в центре поля зрения и сужение его периферических границ. При осмотре у врача в это время могут отмечается высокое внутриглазное давление (>30 мм рт. ст.), выраженные дистрофические изменения в переднем отрезке глаза, частичная глаукоматозная атрофия зрительного нерва. Если вовремя не назначить правильное лечение, то дальнейшее прогрессирование глаукомы может привести к полной потери зрения.

Диагностика глаукомы
Наиболее подвержены риску заболевания глаукомой люди с близорукостью, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, а также те, у чьих родственников уже выявлена глаукома. Эти лица составляют группу риска и должны более часто проходить профилактические осмотры.

Основными методами исследования, позволяющими выявить глаукому, являются: определение остроты зрения, исследование полей зрения, измерение внутриглазного давления, исследование гидродинамики глаза, осмотр офтальмологом переднего отрезка глаза и глазного дна. Всегда определенную сложность представляет ранняя диагностика глаукомы. Трудно выявить самые начальные признаки глаукомы и отличить их от вариантов индивидуальной нормы. Для этого существуют специальные методы исследования: ретинальная томография, компьютерное исследование полей зрения, исследование толщины и упругости оболочек глаза. Новейшие методы исследования позволят определить не только самую раннюю стадию, но и состояние, предшествующее развитию глаукомы.

Ретинальная томография.

Рис. 1. Общий вид ретинального томографа.

Наиболее важный шаг в диагностике глаукомы – это осмотр диска зрительно нерва. Не только качественную, и количественную характеристику диска можно оценить с помощью ретинального томографа. Томография – это метод получения снимков анатомических структур расположенных внутри тела человека. Ретинальная томография – это метод получения изображения сетчатки глаза (см рис. 1.). Обследование на ретинальном томографе не требует специальной подготовки пациента и совершенно не представляет никакой опасности.

Результаты ретинальной томографии могут быть представлены в виде цветовой схемы, где представлены различные области диска: красная область соответствует экскавации (зона глаукомного поражения зрительного нерва), синяя и зеленная – нейроретинальному пояску (сохранная часть зрительного нерва) (см рис. 2.).

Рис. 2. Пример томограммы: нормальный диск зрительного нерва – слева, при глаукоме – справа.

Результаты могут, представлены в виде 3-х мерного изображения диска зрительно нерва (см. рис. 3). Пользователям доступен также отчет, предлагающий для анализа 22 параметра как в целом по диску, так и по отдельным секторам (см. рис. 4) Существует также определенная программа для динамического исследования пациентов, которая называется анализ прогрессии. Программа автоматически считывает самое раннее изображения диска и сравнивает его с последующим.

Рис. 3. Трехмерное изображение ДЗН полученное с помощью ретинального томографа.

Рис. 4. Параметры ДЗН, полученные с помощью ретинального томографа.

Лечение глаукомы
Точная диагностика является основой для проведения оптимального и направленного лечения глаукомы. К счастью, выбор эффективных и доступных методов лечения для пациентов с глаукомой достаточно велик. Прогрессирующая потеря зрения, вызванная глаукомой, практически всегда может быть предотвращена проведением своевременного и соответствующего лечения при условии содействия в этом самого пациента.

Существуют три различных, но взаимодополняющих пути предупреждения глаукоматозного поражения зрения. Первый – снижение и нормализация внутриглазного давления, второй – улучшение кровообращения глаза и третий – защита нервных клеток от повреждающего воздействия на них заболевания.

Последовательность использования этих методов у практикующих врачей различна. В большинстве случаев первоначально необходимо нормализовать внутриглазное давление. Для этого используют различные лекарственные препараты. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, то переходят к хирургическому вмешательству.

Медикаментозное лечение глаукомы.
Главным правилом медикаментозного лечения является обязательное соблюдение пациентом режима закапывания глазных капель, предписанного офтальмологом. В течение последних нескольких лет было предложено много новых препаратов для лечения глаукомы. Существует несколько групп лекарственных препаратов, понижающих внутриглазное давление, но только некоторые из них приемлемы для длительного применения. Действие современных лекарственных препаратов, снижающих внутриглазное давление, направлено либо на уменьшение продукции внутриглазной жидкости, либо на улучшение ее оттока.

Адрено-блокаторы используются в терапии глаукомы в течение последних 25 лет. Начиная с момента их первого применения, за короткий период времени они заняли ведущее положение, заменив предшествующие препараты. Они эффективно снижают внутриглазное давление, хорошо переносятся и применяются только один или два раза в день. Действие их основано на снижении продукции внутриглазной жидкости. В настоящее время известно множество адрено-блокаторов, таких как тимолол, арутимол, окупрес, окумед, бетоптик, проксодолол и т.д. Для всех препаратов этой группы характерны одинаковые механизмы действия, хотя небольшие различия все-таки есть. При применении адрено-блокаторов практически не отмечено осложнений, влияющих на глаз. Они не изменяют размер зрачка, лишь изредка наблюдаются безобидные побочные эффекты: ощущение сухости глаз, легкое чувство жжения и некоторое снижение роговичной чувствительности.

Ингибиторы карбоангидразы также снижают выработку внутриглазной жидкости и используются как антиглаукоматозные средства начиная с 1954 года. К сожалению, их применение связано с большим количеством системных побочных реакций, и ученым потребовались годы исследований с целью разработки безопасного препарата для местного применения (трусопт), который начал использоваться в виде глазных капель с 1995 года.

Аналоги простагландинов, т.е. вещества, химически похожие на простагландины, начали использоваться только недавно. То, что некоторые простагландины способны снижать внутриглазное давление, известно уже десятки лет, однако потребовались серьезные исследования для создания препарата (траватан), эффективно снижающего внутриглазное давление без побочных реакций.

Главным представителем препаратов, улучшающих отток жидкости из глаза, является пилокарпин. Он выпускается в виде глазных капель и легко проникает в глаз при закапывании. Приблизительно через полчаса после закапывания пилокарпина внутриглазное давление начинает снижаться, а гипотензивный эффект продолжается от четырех до восьми часов. Действие препарата ведет к сужению зрачка, которое может быть расценено как нежелательный побочный эффект. Сужение зрачка может приносить неудобства пациенту, особенно при переходе со света в темноту, а так же может приводить к нежелательному напряжению зрения (глаз начинает четко видеть только на близком расстоянии от объекта).

Лечение глаукомы обычно начинается с использования одного лекарственного средства. Но если лечение одним лекарственным средством недостаточно эффективно, необходимо использовать комбинацию двух или даже трех лекарственных препаратов.

Для улучшения кровоснабжения и для поддержания работоспособности волокон зрительного нерва лечащим врачом назначается медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Также проводится хирургическое вмешательство на сосудах, снабжающих кровью глазное яблоко, – вазореконструктивная операция (ВРО).

В комплекс лекарственного лечения включают вазодилататоры (винпоцетин, циннаризин, пикамелон), ангиопротекторы и дезагреганты (пентоксифиллин), антиоксиданты (эмоксипин, гистахром) и средства, влияющие на обменные процессы (гинкго-билоба). Физиотерапевтическое лечение включает электростимуляцию зрительного нерва и сетчатки, магнитотерапию и низкоэнергетическое лазерное облучение.

Вазореконструктивные операции (ВРО) лечении глаукомы.
Регулярные курсы медикаментозного лечения способствуют стабилизации глаукоматозного процесса без заметного улучшения функциональных показателей. Более эффективным является сочетание медикаментозного лечения и хирургического. Проводимые на сосудах вазореконструктивные операции (ВРО) позволяют улучшить зрительные функции у больных с глаукомой. Операция заключается в перевязке поверхностной височной артерии со стороны пораженного глаза. Механизмом действия данного хирургического вмешательства является перераспределение кровотока в области глазничной артерии. В результате операции происходит перестройка сосудистого русла орбиты и глазного яблока в сторону усиления кровоснабжения заднего отрезка глаза и зрительного нерва. После ВРО происходит расширение сосудов, питающих глазное яблоко, увеличивается просвет спазмированных сосудов, что свидетельствует об изменении кровенаполнения. В результате увеличения кровенаполнения сосудов сетчатки идет активизация метаболических процессов, что способствует улучшению зрительных функций: некоторое повышение остроты зрения и расширение периферических границ полей зрения. Показанием к вазореконструктивной операции являются частичная атрофия зрительного нерва вследствие глаукомы. Необходимым условием является компенсация внутриглазного давления. Наиболее эффективной операция оказывается в ранних стадиях заболевания.

Хирургическое лечение глаукомы.
Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда, несмотря на применение медикаментозной терапии, внутриглазное давление сохраняется повышенным, а глаукоматозное поражение прогрессирует. Другой причиной возможного перехода к хирургическому лечению является непереносимость медикаментозной терапии или отсутствие возможности ее проведения по социальным факторам. Существуют определенные исключения из правил: возраст пациента, его общее состояние, заболевание другого глаза и индивидуальный характер глаукомы. Все это должно рассматриваться при принятии решения относительно хирургического лечения.

После проведения операции внутриглазное давление снижается и стабилизируется на удовлетворительно низком уровне, при этом необходимость медикаментозного лечения отпадает. К сожалению, подобная идеальная ситуация не всегда возникает после проведенной операции. Иногда необходимо дополнительное закапывание капель или проведение повторных оперативных вмешательств. Снижение и стабилизация внутриглазного давления значительно улучшает отдаленный прогноз для сохранения зрительных функций.

Пациенту приходится потратить достаточно много времени на проведение до- и послеоперационных обследований и на саму операцию. Возможно наступление временного, а иногда и постоянного снижения остроты зрения после операции. Порой после проведения антиглаукоматозной операции наблюдается более быстрое развитие катаракты, чем в норме. Удаление катаракты, как правило, происходит без осложнений.

Целью всех снижающих внутриглазное давление операций является увеличение скорости оттока внутриглазной жидкости. Есть множество хирургических, а так же лазерных методов вмешательства. Следует понимать, что выбор метода определяется индивидуально для каждого пациента и основан на особенностях строения глазного яблока, характере течения и стадии развития заболевания. Методика, применяемая в МНТК «Микрохирургия глаза», – это способ снижения внутриглазного давления путем проведения микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии. В процессе этой операции формируется специальная фильтрующая мембрана, через которую жидкость из передней камеры глаза поступает под конъюнктиву, что ведет к образованию «фильтрационной подушечки». Все это производится без проникновения внутрь полости глаза. При микроинвазивной методике величина хирургических разрезов сведена до минимума, что придает операции характер малотравматичной.

Рис. 5. Непроникающая глубокая склерэктомия.

Операции непроникающего типа.
Основными требованиямми, предъявляемые к современным антиглаукоматозным операциям, являются: стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений и низком катарактогенном эффекте. Этим требованиям соответствуют операции непроникающего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза. В МНТК «Микрохирургия глаза» на основе операции глубокой склерэктомии (С.Н. Федоров с соавт., 1974 г.) была разработана новая антиглаукоматозная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) (см. рис. 5) (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т. Тимошкина и др., 1986 г.).

Принципиальной особенностью непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) является то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза используется естественная проницаемость для влаги периферического участка десцеметовой мембраны. Кроме того, происходит формирование новых дополнительных путей оттока камерной влаги в существующий дренажный аппарат и сосудистую систему глаза, активация увеосклеральных путей, а также частичный отток влаги под конъюнктиву.

Многолетнее проведение операции НГСЭ в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова и его филиалах (более 50 тыс. пациентов) позволяет сделать вывод о высокой эффективности и безопасности НГСЭ, что особенно важно в начальной стадии заболевания. Гипотензивный эффект был достигнут в отдаленном послеоперационном периоде при начальной стадии глаукомы в 96% случаев, при развитой в 94% и далеко зашедшей в 89% случаев. Послеоперационные осложнения крайне редки: гифема 0,8% случаев, отслойка сосудистой оболочки 2%.

Показаниями к проведению операции НГСЭ является повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) на каплях, появление новых скотом в полях зрения, отрицательная динамика морфометрических параметров диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме в различных стадиях, глаукоме низкого давления, юношеской глаукоме, некоторых видах вторичных глауком. НГСЭ не показана при закрытоугольной глаукоме.

Проблема повторных антиглаукоматозных операций и сегодня весьма актуальна. Повторные операции при глаукоме, как известно, сопровождаются большим числом неудач, осложнений, что может ставить под сомнение целесообразность такого хирургического лечения. Несомненно важным достоинством операции НГСЭ является возможность проведения лазерной десцеметгониопунктуры (ДГП) в зоне операции при ее недостаточной эффективности. Использование ДГП эффективно в 95% случаев, что позволяет пациенту избежать повторного хирургического вмешательства.

Многочисленные исследования показали, что основная причина повышения ВГД, неэффективности операции – избыточная ранняя пролиферация соединительной ткани в зоне вмешательства. Для повышения эффективности операции и предотвращения рубцевания путей оттока, в МНТК «МГ» разработаны различные виды дренажей (имплантатов) из коллагена и его сополимера. Технология изготовления имплантатов обеспечивает более длительный период рассасывания дренажа и поддерживает высокий уровень фильтрации камерной влаги в послеоперационном периоде. Вмешательство отличается от стандартной НГСЭ тем, что на операционное поле укладывается дренаж и подшивается к склере. Высокая биосовместимость дренажа с тканями глаза обеспечивает ареактивное течение послеоперационного периода. Положительный эффект НГСЭ с коллагеновым дренажом достигает 98%.

Наряду с традиционной НГСЭ получила широкое распространение новая операция – микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), разработанная Х.П. Тахчиди в 1999г. и отличающаяся уменьшением размеров фильтрационной зоны до 2,0мм (при НГСЭ фильтрационная зона в два раза больше и составляет 5,0 х 5,0 мм). Предложенная технология проста, экономична, безопасна, малотравматична и высокоэффективна. Микроинвазивная техника позволяет максимально избежать повреждения ткани в зоне фильтрации, следовательно существенно снизить объем рубцевания. При необходимости выполнения повторных операций у хирурга появляется больше возможностей их проведения на неизмененных тканях, что повышает эффективность вмешательств.

В настоящий момент до 50% всех антиглаукоматозных операций в Тамбовском филиале выполняется по микроинвазивной технологии.

Послеоперационный контроль является основополагающим для получения положительных результатов операции. В связи с этим важно, чтобы непосредственно сам хирург проводил первый и, по возможности, последующие послеоперационные осмотры.

Дренажная система «Ahmed™ Glaucoma Valve» в лечении рефрактерных глауком
Встречаются случаи глаукомы, имеющие выраженную устойчивость к обычным консервативным и хирургическим методам лечения. Это глаукома, развившаяся на фоне сахарного диабета, на фоне тромбоза сосудов сетчатки, после перенесенного воспаления, либо неоднократно оперированная первичная глаукома. Эффективным методом хирургического вмешательства, позволяющим достигать компенсацию внутриглазного давления в этих случаях, является имплантация дренажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve. «Антиглаукоматозный клапан Ahmed» производится в США и применяется более чем в 50 странах на протяжении последних15 лет.

Дренажная система «Ahmed™ Glaucoma Valve» (см. рис. 6) обладает выгодной особенностью. Центральный отдел дренажной системы имплантируется в переднюю камеру глаза. А периферический отдел, через который жидкость покидает дренажную систему, располагается ближе к заднему полюсу глазного яблока, в зоне наименьшей фибропластической активности тканей. Поэтому, при нахождении периферического отдела дренажной системы в субтеноновом пространстве, ближе к заднему полюсу глазного яблока, уменьшается вероятность рубцевания сформированных путей оттока внутриглазной жидкости и в значительной степени возрастает эффективность хирургического метода лечения.

Рис. 6. Дренажная система «Ahmed™ Glaucoma Valve».

После операции в большинстве случаев отмечается достаточная компенсация внутриглазного давления. При снижении внутриглазного давления и устранении компрессии зрительного нерва, в ряде случаев отмечается положительная динамика зрительных функций. Расширяются поля и повышалается острота зрения в случаях с сохранными функциями сетчатки и зрительного нерва.

Единственным минусом этой операции является достаточно высокая ее травматичность, и то, что клапан, укрепленный на задней поверхности глазного яблока, постоянно ощущается пациентом.

Лазерное лечение глаукомы.
Лазерные операции безопасны и могут быть выполнены в амбулаторных условиях, но при хронической глаукоме дают ограниченный и не всегда стойкий гипотензивный эффект. Они более показаны в начальных стадиях заболевания, при умеренном повышении внутриглазного давления. Из лазерных операций чаще всего используются лазертрабекулопластика, лазерная иридэктомия, лазерная гидродинамическая активация путей оттока, реже – лазерный трабекулоспазис, гониопластика. В ряде случаев отмечается постепенное ослабление эффекта от лазерного воздействия, поэтому данная группа пациентов требует обязательного регулярного наблюдения.

Поведение пациента после операции.
Раньше существовали строгие правила поведения, которых придерживались пациенты после антиглаукоматозных операций. Однако, учитывая современные методики, риск послеоперационных осложнений значительно снизился. Обычно пациенту сообщается, что он может возвращаться к нормальному образу жизни уже через несколько недель после операции. В зависимости от остроты зрения, пациент еще какое то время может быть не способен водить автомобиль (это должно быть обсуждено с офтальмологом). Принятие душа и мытье головы разрешается на второй или третьей неделе после операции. Работающих пациентов в первую очередь беспокоит, когда они смогут приступить к работе. Этот вопрос необходимо решать в индивидуальном порядке, учитывая не только эффективность проведенной операции, но и профессию пациента.

Основная цель проведения антиглаукоматозной операции – предупреждение прогрессирования глаукоматозного поражения зрения. Поэтому выполнение антиглаукоматозной операции не должно откладываться на долгое время.

В Тамбовском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имеется весь спектр самого современного оборудования для ранней диагностики глаукомы, включающий в себя компьютерные приборы для исследования полей зрения, лазерные приборы для исследования зрительного нерва, ультразвуковые приборы для исследования состояния переднего отрезка глаза. Используются новейшие технологии лечения глаукомы: эффективные лекарственные препараты, малотравматичные методы хирургического вмешательсива. Высококвалифицированные специалисты, работающие в нашей клинике, помогут разобраться со всеми проблемами и жалобами, возникшими у пациентов, и при необходимости окажут адекватную медицинскую помощь.